Kapita Selekta 1

Posted: Mei 16, 2010 in Mari Belajar!

INFEKSI ODONTOGEN (Chapter 1, diskusi ABSES – 12 September 2008)

Apabila pasien datang dengan kondisi febris, terdapat abses pada regio submandibular, maka terapi kegawatdaruratannya antara lain :

  1. Open bur (drainage).
  2. Eksterpasi (pengeluaran jaringan nekrotik).
  3. Occlusal grinding (biasanya ada keluhan gigi terasa menonjol).

Lalu, obat yang digunakan dapat berupa :

  1. Antibiotika : Clindamycin (karena infeksi bakteri anaerob).
  2. Analgesik.
  3. Antipiretik : karena ada keluhan febris, bisa juga merupakan obat kombinasi analgesik-antipiretik.

Aspek penting yang harus diberitahu pada penderita (advice) :

  1. Harus mendapatkan asupan nutrisi dengan baik dan bergizi.
  2. Segera ke IRD jika terjadi sepsis (infeksi sistemik).

Informasi tambahan : bila terjadi TRISMUS :

  • Kemungkinan terjadi penjalaran infeksi kearah otot penutup mulut : m. Masseter & m. Pterygoideus medialis.
  • Logika : spasme pada otot penutup mulut → kontraksi otot penutup mulut.

INFEKSI ODONTOGEN (Chapter 2, diskusi 1)

Penyebaran infeksi yang berasal dari gigi karies menuju jaringan dibawahnya disebut infeksi pulpo-perapikal. Kunci untuk menegakkan diagnosa adalah dengan memperhatikan dengan seksama keluhan utama penderita (anamnesa), lalu tulis keluhan secara sistematis.

Contoh kasus :

  • Periodontitis marginalis kronis : ciri khas biasanya gigi yang dimaksud taa, tapi ada kegoyangan.
  • Periodontitis apikalis kronis : ciri khas biasanya diawali dan ada karies pulpa yang besar & dalam atau gigi tinggal sisa akar.
  • Perikoronitis : ciri khas biasanya pernah terasa sakit, ada nyeri tekan, gusi pernah bengkak, pada regio gigi yang mengalami impaksi, terkadang ada rasa sakit pada waktu buka mulut & nyeri di belakang telinga.
  • Pulpitis irreversible : nyeri cekot-cekot, biasanya pada malam hari, nyeri terasa hingga kepala, biasanya dalam waktu singkat akan menjadi nekrosis pulpa apabila tidak ditangani secara adekuat.
  • Nekrosis pulpa : mekanismenya disebabkan oleh karena vaskularisasi pada ruang pulpa sangat kecil, dan melalui foramen apikalis yang sempit, maka jika terjadi keradangan pada pulpa (pulpitis) maka berikutnya akan terjadi vasokonstriksi sesaat, kemudian vasodilatasi dan dilanjutkan eksudasi yang menyebabkan edema intrapulpa. Edema ini menyebabkan penyempitan/kongesti pembuluh darah, dan menyebabkan iskemia pembuluh darah yang terlibat. Bila kondisi ini terjadi berlarut-larut, maka terjadilang nekrosis pulpa / kematian pulpa.
  • Periodontitis dapat terjadi sebagai kelanjutan nekrosis pulpa. Karena jaringan yang nekrosis merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri, bila bakteri terus berkembang biak dan infeksi menjalar melalui foramen apikal menuju jaringan periodontal / periradikuler, maka terjadilah periodontitis.
  • Infeksi yang terjadi di regio periapikal / periradikuler dapat berkembang menjadi 4 macam bentuk :
  1. Dental granuloma.
  2. Kista.
  3. Abses.
  4. Osteomyelitis.
  • Abses merupakan rongga patologis yang berisi pus, apabila ditinjau dari anamnesa dapat ditemukan keluhan gigi yang terasa menonjol, sulit untuk digunakan makan, ada masalah pada gigi yang bersangkutan (berlubang/tumpatan besar), tes perkusi (-), tes druk (+). Pada ronsen didapat radiolusen pada regio apikal gigi, berbatas diffuse, pola penyebaraannya sesuai resistensi jaringan/kepadatan tulang yang terendah, biasanya mendekati korteks tulang dan menghindari perlekatan otot, karena otot dapat menghambat kekuatan pus. Jalur abses jika diawali dari jaringan periradikuler maka akan menuju ke arah cancelous bone,lalu korteks, dan menuju periosteum untuk kemudian menuju fascial space terdekat. Pembengkakan yang terjadi dikarenakan eksudasi cairan serous pada regio yang terlibat. Jika pembengkakan terjadi lebih dari 5 hari kemungkinan penyebaran sudah mencapai jaringan lunak sekitar.
  • Abses dapat terlihat berbatas jelas dari ekstra oral apabila pus telah menembus platysma dan menjadi subcutan abscess berwarna kemerahan dengan intinya berwarna gelap oleh karena nekrosis (karena sedikit menerima vaskularisasi).
  • M.Platysma ber-origo pada basis mandibula & fascia parotidea, dan ber-insersio pada kulit bawah clavicula & fascia pectoralis, yang berfungsi untuk meregangkan otot leher dan diinervasi N. VII.
  • Buccal fold dapat terangkat apabila terjadi vestibular abscess / serous periostitis.
  • Serous periostitis adalah radang akut periosteum oleh karena infeksi periapikal yang menjalar dengan gejala ada rasa sakit, pembengkakan, mungkin dapat disertai febris, warna jaringan kemerahan.

INFEKSI ODONTOGEN (Chapter 3, diskusi 2, 24 September 2008.)

Pemeriksaan klinis :

  • Tes Sonde : berfungsi untuk pemeriksaan / identifikasi, mengetahui kedalaman karies, vitalitas pulpa, dan mendeteksi apakah sudah terjadi perforasi atap pulpa, dengan cara ujung sonde digerakkan mengelilingi dasar kavitas yang sudah dibersihkan.
  • Perkusi : berfungsi mengetahui apakah keradangan terjadi pada pulpa atau jaringan periodontal. Dapat dilakukan dengan cara perkusi tegak lurus sumbu gigi, atau bila diperlukan dari arah lateral gigi (mesial-distal-bukal-labial-lingual-palatal).

Penentuan diagnosa pulpitis reversible/irreversible berdasarkan ANAMNESA.

  1. Pulpitis Irreversible                       : sonde (+), termal (+), perkusi (+), druk (-)
  2. Periodontitis apikalis akut            : sonde (-), termal (-), perkusi (-), druk (+), Ax (+)
  3. Periodontitis apikalis kronis         : sonde (-), termal (-), perkusi (-), druk (+), Ax (-)     atau      : sonde (-), termal (-), perkusi (-), druk (-)

Contoh Kasus

sonde (+), termal (+), perkusi (+), druk (+), maka diagnosanya adalah…

pulpitis irreversible disertai periodontitis apikalis akut

  • Kondisi sub-akut & kronis, terapi definitifnya : ekstraksi.
  • Pulpitis tidak terasa sakit dalam merespon gigitan.
  • Periodontitis apikalis biasanya terdapat pada gigi non-vital.
  • Kuman yang ada di cavum dentis = causa karies
  • Kuman yang ada di gigi non-vital = causa periodontitis
  • Definisi radang : respon aktif vaskular tubuh terhadap adanya jejas.
  • Banyak kuman namun tidak terjadi radang, mengapa? Karena sistem imun jaringan setempat cukup kuat untuk mencegah terjadinya infeksi.
  • Ekstraksi bisa tidak berdarah pada gigi non vital, mengapa? Karena pada gigi non-vital biasanya ligamen sudah kendor dan tidak menyebabkan injury besar, sehingga perdarahan tidak ada.

ANTIBIOTIKA (Chapter 1)

Prinsip pemberian antibiotika

Indikasi (berdasarkan jenis dan dosis antibiotika) :

  1. Preventif (belum terjadi infeksi) → narrow spectrum. Biasanya amoxicillin lebih banyak digunakan daripada clindamycin karena toksisitasnya yang lebih rendah. Broad spectrum digunakan apabila pada perawatan pertama menggunakan narrow spectrum tidak ada kemajuan klinis sama sekali, baru digunakan. Atau dalam kondisi sepsis/infeksi berat.
  2. Profilaksis.
  3. Kuratif → diberikan apabila sudah terjadi infeksi, misalnya osteomyelitis, abses.

Fungsi antibiotika yaitu untuk membantu sistem pertahanan tubuh (imun).

Komparasi fungsi antibiotika :

  • Broad spectrum : cephalosporin & ciprofloxacin
  • Sulbactam, mirip asam clavulanat  : menghancurkan kuman pembentuk β-lactamase
  • Staphylococcus aureus (penghasil enzim β-lactamase) resisten terhadap amoxicillin, terapi pengganti dapat berupa clindamycin.
Sesudah mengkaji pembagian dan jenis-jenis antibiotika maupun kemoterapetika yang ada, bagaimanakah membuat keputusan mengenai pemilihan dan pemakaian antibiotika? Secara klinik memang sulit untuk memastikan kuman penyebab infeksi secara antibiotika atau menunggu hasil pemeriksaan mikrobiologi, misalnya dalam menghadapi suatu kasus infeksi yang gawat. Jadi secara umum adalah tidak dapat diterima secara etik praktek dalam dua kondisi ekstrim berikut :
  • Memberikan atau memulai terapi antibiotika atau kemoterapetika secara sembarangan tanpa mempertimbangkan kemungkinan kuman penyebab infeksinya.
  • Menunda atau tidak memberikan antibiotika sama sekali pada satu kasus yang secara klinis benar-benar suatu infeksi bakterial dengan alasan karena hasil pemeriksaan biologi tidak atau belum diperoleh. Penundaan ini akan sangat memperbesar resiko komplikasi atau perkembangan lebih berat dari infeksinya.

Dalam hal kedua di atas, di mana infeksi sudah memang dapat ditegakkan secara klinis, tetapi pemeriksaan mikrobiologi belum menunjukkan hasil maka dapat saja terapi antibiotika dimulai dengan perkiraan (secara ilmiah – educated guess) berdasarkan kemungkinan kuman penyebab yang lazim, misalnya dari data epidemologi. Sebagai contoh, misalnya menghadapi faringitis, maka kuman penyebab yang paling sering adalah golongan streptokokus yang sensitif terhadap penisilin.

Secara umum, berdasarkan ditemukannya kuman penyebab infeksi atau tidak, maka terapi antibiotika dapat dibagi menjadi dua :

Terapi secara empiris: Pada banyak keadaan infeksi, kuman penyebab infeksi belum dapat diketahui atau dipastikan pada saat terapi antibiotika dimulai. Seperti yang diutarakan di muka, pemilihan jenis antibiotika diberikan berdasarkan perkiraan kemungkinan kuman penyebabnya. Ini dapat didasarkan pada pengalaman yang layak atau berdasarkan pada pola epidemiologi kuman setempat. Pertimbangan utama dari terapi empiris ini adalah pengobatan infeksi sedini mungkin akan memperkecil resiko komplikasi atau perkembangan lebih lanjut dari infeksinya, misalnya dalam menghadapi kasus-kasus infeksi berat, infeksi pada pasien dengan kondisi depresi imunologik. Keberatan dari terapi empirik ini meliputi, kalau pasien sebenarnya tidak menderita infeksi atau kalau kepastian kuman penyebab tidak dapat diperoleh kemudian karena sebab-sebab tertentu (misalnya tidak diperoleh spesimen), maka terapi antibiotika seolah-olah dilakukan secara buta.

Terapi pasti (definitif): Terapi ini dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobiologis yang sudah pasti, jenis kuman maupun spektrum kepekaannya terhadap antibiotika. Dalam praktek sehari-hari, mulainya terapi antibiotika umumnya dilakukan secara empiris. Baru kalau hasil pemeriksaan mikrobiologis menunjukkan ketidakcocokan dalam pemilihan antibiotika, maka antibiotika dapat diganti kemudian dengan jenis yang sesuai.

Prinsip-prinsip proses keputusan pemilihan dan pemakaian antibiotika secara ringkas mencakup langkah-langkah berikut :

  1. Penegakan diagnosis infeksi. Hal ini bisa dikerjakan secara klinis ataupun pemeriksaan-pemeriksaan tambahan lain yang diperlukan. Apakah jenis infeksinya berdasarkan organ yang terkena? Gejala panas sama sekali bukan kriteria untuk diagnosis adanya infeksi.
  2. Kemungkinan kuman penyebabnya, dipertimbangkan dengan perkiraan ilmiah berdasarkan pengalaman setempat yang layak dipercaya atau epidemiologi setempat atau dari informasi-informasi ilmiah lain.
  3. Apakah antibiotika benar-benar diperlukan?
  4. Jika tidak perlu antibiotika, terapi alternatif apa yang dapat diberikan?
  5. Jika diperlukan antibiotika, pemilihan antibiotika yang sesuai berdasarkan :
  • spektrum antikuman,
  • pola sensitifitas
  • sifat farmakokinetika,
  • ada tidaknya kontra indikasi pada pasien,
  • ada tidaknya interaksi yang merugikan,
  • bukti akan adanya manfaat klinik dari masing-masing antibiotika untuk infeksi yang bersangkutan berdasarkan informasi ilmiah yang layak dipercaya.
  • Penentuan dosis, cara pemberian, lama pemberian berdasarkan sifat-sifat kinetika masing-masing antibiotika dan fungsi fisiologis sistem tubuh (misalnya fungsi ginjal, fungsi hepar dan lain-lain).
  • Evaluasi efek obat. Apakah obat bermanfaat, kapan dinilai, kapan harus diganti atau dihentikan? Adakah efek samping yang terjadi?
Komentar
  1. nadya tiara mengatakan:

    terimakasih dok buat tulisannya ,,🙂 buat menambah pengetahuan saya🙂

  2. uut mengatakan:

    postingannya mantap🙂, sgt mnmbh wawasan.

  3. sari mengatakan:

    trimaksih dengan adanya diskusi diatas. ditunggu diskusi berikutnya

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s